Intresseanmälan för att bli jour- och familjehem

1. Vilket språk talar ni i första hand hemma?

Svenska Svenska/annat språk Annat språk

2. Vilken typ av sysselsättning har du just nu?

Om annat, ange sysselsättning:

3. Är du för närvarande:

Gift/sambo Särbo Ensamstående Skild/separerad

4. Har du hemmaboende barn?

Ja Nej

5. Har du husdjur?

Ja Nej

Om ja, vilken typ av husdjur?

6. Vilken boendeform bor du i?

Lägenhet Radhus/villa Hus på landet

7. Hur långt är det till allmänna kommunikationer (ange i km eller avstånd i tid)

8. Kan du erbjuda eventuell placerad ungdom ett eget sovrum?

9. Har du/ni tidigare tagit emot jour- eller familjehemsplacering?

Ja Nej

Om ja, hur många placeringar samt årtal för första placering: